هرنی (فتق[hernia]) عبارت است از بیرون زدگی عضو و بافتهای داخل شکم به علت ضعف قسمتی از جدار شکم. هیدروسل(hydrocele) عبارت است از تجمع مایع در اطراف بیضه که در هیدروسل مرتبط مجرای باریکی موجب راه یافتن مایع داخل شکم به اطراف بیضه میشود. هیدروسل مرتبط در کودکان خردسال و هیدروسل غیر مرتبط در دوران نوجوانی شایعتر هستند.
هرنی کشاله ران در 5-1% شیرخواران رسیده دیده شده، اما 3 برابر در شیرخواران نارس شایعتر است. هرنی و هیدروسل در سمت راست بیشتر دیده شده، و در 10% موارد دوطرفه است. نسبت ابتلا در پسرها 8 تا 10 برابربیشتر از دخترهاست . ثلث موارد هرنی کشاله ران در شش ماه اول زندگی تظاهر مینماید. در 10% بیماران سابقه خانوادگی مثبت ددیده میشود.
نمای شماتیک هرنی کشاله ران وهیدروسل مرتبط
علت:
تقریبأ تمام موارد هرنی کشاله ران / هیدروسل مرتبط در کودکان مادرزادی هستند. در پسربچه ها ابتدا بیضه در داخل شکم است. حوالی ماه هفتم بارداری، بیضه ها با عبور از کانال کشاله ران(inguinal canal) ، به داخل کیسه بیضه مهاجرت میکنند. این کانال به صورت طبیعی کمی پس از تولد بسته میشود. در صورتی که کانال کاملأ بسته نشود، هرنی یا هیدروسل پدید می آید. در دخترها کانال کشاله ران محل عبور رباط نگاهدارنده رحم است. اگر در فتق دختر بیضه دیده شود؛ تست ژنتیک ضروری است.
تظاهر و تشخیص بیماری:
کودکان مبتلا به هرنی کشاله ران / هیدروسل با شرح حال توده یا تورم در کشاله ران، کیسه بیضه ، و یا لابیا مراجعه میکنند. هرنی کشاله ران / هیدروسل در کودکان خردسال تر در زمان گریه کردن و زور زدن واضح تر میشود؛ ولی گریه کردن و زور زدن موجب پیدایش فتق نمیشوند. هرنی/ هیدروسل در کودکان بزرگتر اغلب در طول روز برجسته تر و شب هنگام یا در حالت دراز کشیده کوچکتر است. معمولأ هرنی فاقد درد است. گاهی فتق به داخل کیسه بیضه در پسرها، و لابیا خارجی ( بافت اطراف مدخل زنانه ) در دخترها گسترش می یابد. برخی اوقات کودک مبتلا به هرنی با علایم ناشی از انسداد روده، ثانویه به گیرافتادگی روده در فتق، مراجعه می نماید. بیش از دوثلث موارد گیرافتادگی روده در کودکان زیر یک سال رخ داده و پس از یکسالگی خطر آن به تدریج کاهش می یابد. در موارد گیرافتادگی روده؛ کودک بیحال است، اشتها ندارد، درد در کشاله ران دارد، میتواند تهوع و استفراغ؛ تب و اتساع شکم داشته باشد. در این حالت قسمت متورم کشاله ران قرمز و حساس بوده و با گریه اندازه آن تغییر نمیکند. در این حالت فورأ با پزشک کودک خود تماس بگیرید. در اکثر بیماران تشخیص به کمک شرح حال و معاینه فیزیکی داده میشود.
در مواردی که تشخیص مشکل باشد یا بیضه به دست نخورد، توصیه به انجام سونوگرافی میگردد.
در هیدروسل طناب بیضه، مجرای ارتباطی در سمت بالا و پایین بسته شده و مایع فقط در بخشی در مجاورت طناب بیضه تجمع می یابد.
هیدروسل شکمی- کیسه بیضه ای ( آبدومینو اسکروتال )، شکل نادری از هیدروسل است که با حفره شکمی ارتباط ندارد. این نوع هیدروسل، دو کیسه دمبل شکل است که یک جزء آن در کیسه بیضه و جزء دیگر در حفره شکم واقع شده است. این دو کیسه توسط مجرایی با یکدیگر ارتباط دارند و این نوع هیدروسل، قوام سفت داشته و بر خلاف هیدروسل مرتبط در طول شبانه روز تغییر نمیکند. هیدروسل شکمی- کیسه بیضه ای ( آبدومینو اسکروتال[abdominoscrotal hydrocele] ) توسط سونوگرافی تأیید میشود. در صورت تغییر شکل دوکی بیضه در سونوگرافی و کاهش جریان خون بیضه در سونوگرافی داپلر رنگی(color Doppler)، توصیه به جراحی در اسرع وقت میشود.
درمان:
درموارد هرنی کشاله ران توصیه به ترمیم جراحی، در راستای پیشگیری از گیرافتادگی روده، در اولین فرصت میشود. فتق هرگز بدون جراحی برطرف نمیشود؛ و با گذشت زمان بدتر میگردد. برخی جراحان تمایل به تعویق جراحی در نوزادان تا سن 3 ماهگی دارند، تا خطر بیهوشی تقلیل یابد. در مواردی که بثورات واضح جلدی در محل برش جراحی دیده شود و یا شواهد عفونت دستگاه تنفسی فوقانی یا عفونت گوش میانی وجود داشته باشد؛ عمل به تعویق می افتد. پزشک خود را از بیماریهای کودک آگاه سازید. احتمال گیرافتادگی روده در شیرخواران نارس و نوزادان بیشتر است. میزان موفقیت جراحی 99% میباشد. در کودکان زیر یک سال، تا 4 ساعت قبل از عمل شیر مادر و 6 ساعت پیش از آن شیر خشک میتوان داد. در کودکان بالای 12 ماه، از ساعت 12 شب به بعد غذای جامد و مایعات غیر روشن نظیر شیر نباید استفاده شود. در تمامی کودکان تا 2 ساعت قبل از جراحی میتوان آب داد.
به هنگام جراحی برشی کوچک (2-1 سانتی متر) در کشاله ران ایجاد میشود، ساک فتق شناسایی شده و به آرامی از طناب بیضه جدا میشود و بسته میگردد. جراحی فتق حدود یک ساعت به درازا میکشد. برخی کودکان تا چند ساعت پس از جراحی به علت بیهوشی عمومی بیقرارند که جای نگرانی ندارد. در کودکان بزرگتر تهوع و استفراغ ثانویه به اثرات داروهای بیهوشی میتواند مشاهده شود که گذرا است. چند ساعت پس از جراحی رژیم مایعات شروع میشود.
ساک فتق حین جراحی
گیرافتادگی روده یک اورژانس جراحی است.
در غیاب هرنی کشاله ران ، هیدروسل مرتبط را میتوان تحت نظر قرار داد. بسیاری از موارد هیدروسل مرتبط تا سن 2 سالگی برطرف میشود.دیده شده است که هیدروسل مرتبط در 89% موارد تا سن2 سالگی برطرف میشود.در صورت عدم برطرف شدن یا وجود فتق، توصیه به جراحی میشود. اما هیدروسل حجیم باید جراحی شود.
احتمال بروز هرنی سمت مقابل در آینده به دنبال ترمیم یک سمت، 10-6% است.
عوارض:
احتمال عوارض بیهوشی در شیرخواران نارس ویا کوچکتر از 3 ماهه؛ بیشتر است. احتمال عود 4-0.5% میباشد. احتمال عود هرنی در دستان جراح / ارولوژیست کودکان مجرب از جراح بزرگسال کمتر است. احتمال عود هرنی در کودکان نارس بیشتر میباشد و تا 20% میرسد. سایر عوامل موثر در عود مشکل مزمن تنفسی، آب داخل شکم ( آسیت)، بیماری بافت همبند ودیالیز صفاقی میباشند، که میزان عود را افزایش میدهند.
سایر عوارض جراحی شامل بالا رفتن بیضه (1%)، آسیب به طناب بیضه و کوچک شدن بیضه، آسیب واز دفران ( لوله نطفه بر)، عفونت زخم، آسیب مثانه یا روده میباشد. این نکته حایز اهمیت است که یافتن واز دفران و اپیدیدیم در گزارش آسیب شناسی الزامأ دال بر آسیب آنها نمیباشد؛ چرا که بقایای جنینی مولرین در 6-1% نمونه های جراحی دیده میشود. فتق محتقن میتواند با اثر فشاری بر روی طناب بیضه در 1% موارد منجر به کوچکی بیضه شود.
در صورت بروز هیدروسل به دنبال عمل، معمولا 12-6 ماه صبر میشود.
اقدامات پس از جراحی:
آنتی بیوتیک در راستای پیشگیری از عفونت داده میشود. شربت استامینوفن جهت کنترل درد، با دوز 15-10 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن کودک، هر 4 تا 6 ساعت تجویز میگردد. اکثر کودکان صرفأ یک یا دو روز درد دارند. دو روزبعد از جراحی، پانسمان برداشته میشود. ممکن است گاز کمی خونی باشد که طبیعی است. ممکن است به دنبال عمل، ورم و خونمردگی پدید آید که گذرا و طبیعی بوده و طی 3 هفته تا 3 ماه برطرف میگردد. 1-2 هفته پس از جراحی، میباید جهت ویزیت به پزشک خود مراجعه نمایید. کودک هر زمان که احساس راحتی میکند،می تواند به انجام فعالیت معمول خود بپردازد؛ اما تا یک ماه نباید ورزش یا فعالیت سنگین کند. کودک طی یک هفته میتواند مدرسه رود. تا 2 هفته پس از عمل دوچرخه سواری ممنوع است؛ تا از بالارفتن بیضه جلوگیری گردد. بسیاری از جراحان پوست را با نخ قابل جذب ترمیم میکنند؛ گاهی در این بیماران بخیه ها حوالی هفته چهارم از محل برش خارج میشوند. این مسأله با قرمزی و ترشح مختصر همراهی دارد. این یک پدیده طبیعی است و توصیه با آب و صابون ملایم؛ در کنار صبر میگردد. به دنبال جذب یا افتادن بخیه ها، زخم التیام می یابد. در صورت تشدید قرمزی و تورم دردناک با پزشک خود تماس بگیرید. استحمام 2 روز پس از جراحی توصیه میشود، ولی بخیه نباید خیس گردد. در موارد ذیل با پزشک خود تماس بگیرید:
- تب بالای 38 درجه،
- تشدید قرمزی،
- افزایش درد و حساسیت در محل برش،
- عدم پاسخ درد به استامینوفن،
- عدم بهبود تهوع، استفراغ، یبوست و اسهال،
- بی اشتهایی،
- درد معده،
- خونریزی فعال از محل برش، و عدم پاسخ به فشار 5 دقیقه ای،
- تورم و ترشح بد بو از زخم، و
- هرگونه دلواپسی در رابطه با نقاهت کودک.
