ریفلاکس وزیکویورترال (vesicoureteral reflux) عبارت است از جریان غیرطبیعی ادرار از مثانه به سمت دستگاه ادراری فوقانی ( حالب و کلیه ). دستگاه ادراری شامل دو کلیه، دو حالب، یک مثانه و یک مجرا میباشد. ادرار توسط کلیه ها تولید شده و از طریق لوله های باریکی به نام حالب به مثانه انتقال می یابد. سپس ادرار درون عضوی بادکنکی شکل عضلانی، به نام مثانه ذخیره میشود. به دنبال پر شدن از ادرار، مثانه به مغز پیام ارسال میکند. سپس مغز تصمیم میگیرد چه زمان ادرار کردن شروع شود. در هنگام ادرار کردن، ادرار از طریق مجرا تخلیه میگردد. در این حین مثانه منقبض شده و دریچه ادراری شل میشود.
در افراد نرمال، وظایف کلیه ها شامل موارد ذیل است:
• تولید ادرار، دفع اوره و آب اضافی
• حفظ تعادل سدیم، پتاسیم و سایر املاح خون
• تأمین هورمون اریتروپویتین که به خونسازی کمک میکند
• تولید رنین برای کنترل فشار خون
• تولید کالسی تریول برای تأمین کلسیم استخوان
شکل 1. نمای سیستم ادراری از جلو.
در ریفلاکس وزیکویورترال، ادرار از مثانه به داخل حالب یا کلیه برگشت میکند. ریفلاکس وزیکویورترال میتواند یک یا دوطرفه باشد. ریفلاکس میتواند در حین ذخیره ادرار در مثانه یا تخلیه آن از مثانه یا هر دو زمان رخ دهد.
شیوع برگشت ادرار از مثانه به کلیه، 1.8-0.4% در کودکان سالم میباشد. ریفلاکس شایع ترین ناهنجاری ادراری در کودکان است. ریفلاکس در سنین پایین تر شایع تر است. در دوران شیرخواری ریفلاکس در پسرها و پس از آن در دخترها شایع تر است.در صورت ابتلا یک کودک احتمال ابتلای کودک بعدی در آن خانواده 35% است. برگشت ادرار از مثانه به کلیه ( ریفلاکس وزیکویورترال ) یک علامت رادیولوژیک است. ریفلاکس حداکثر در 70% شیرخواران مبتلا به عفونت ادراری مشاهده میشود. ریفلاکس به باکتری اجازه میدهد از مثانه به کلیه برسد. ادرار بطور طبیعی استریل است. ریفلاکس زمانی مشکل ساز است که ادرار درون مثانه عفونی باشد. سیستیت، التهاب مثانه است و پیلونفریت التهاب کلیه و لگنچه میباشد.
نمای شماتیک ریفلاکس وزیکویورترال
علت:
ریفلاکس وزیکویورترال میتواند اولیه یا ثانویه یاشد. ریفلاکس در اکثر موارد اولیه است.در افراد نرمال حالب به صورت مایل وارد مثانه شده، و مسافتی را به شکل مایل زیر مخاط مثانه طی میکند. بعلاوه اتصالات عضلانی در پشت حالب نقش تکیه گاه دارد. ترکیب این عوامل موجب پیدایش اثر دریچه مانند شده، که سوراخ حالب را در حالت ذخیره یا تخلیه ادرار میبندد. ریفلاکس وزیکویورترال اولیه ناشی از نقص اساسی در عملکرد مکانیسم ضد ریفلاکس محل اتصال حالب به مثانه است؛ در حالیکه ریفلاکس وزیکویورترال ثانویه به دنبال درهم شكستن مکانیسم ضد ریفلاکس نرمال محل اتصال حالب به مثانه میباشد. اختلال کارکرد مثانه اغلب علت ریشه ای ریفلاکس وزیکویورترال ثانویه است. دریچه مجرای خلفی ، تنگی مجرا، مثانه عصبی از سایر علل ریفلاکس وزیکویورترال ثانویه میباشد. بهبود خودبخود ریفلاکس وزیکویورترال با شدت کم اولیه، با بزرگ شدن کودک رخ میدهد.
علایم، عوارض و تشخیص:
در اکثر موارد کودک مبتلا به ریفلاکس علامتی ندارد. علایم عفونت ادراری شایع ترین شکل موارد علامتدار میباشد. امروزه با کاربرد وسیع سونوگرافی در دوران بارداری، بسیاری از موارد ریفلاکس به علت هیدرونفروز جنینی تشخیص داده میشود.
در صورت بروز عفونت ادراری تبدار ( پیلونفریت حاد )، ممکن است اسکار ( جای زخم ) در کلیه پدید آید. اسکار در کلیه به نوبه خود میتواند منجر به پرفشاری خون، دفع پروتيین از کلیه و در نهایت نارسایی کلیه شود. هرچند در اکثر موارد عفونت ادراری تبدار بدون عوارض درازمدت بهبود می یابد.
ریفلاکس به کمک عکس ( رادیوگرافی ) مثانه در حال ادرار کردن یا اسکن مثانه تشخیص داده میشود. بهتر است قبل از عکس یا اسکن مثانه پسرها ختنه شده باشند؛ و کشت ادرار می باید منفی باشد.دوز آنتی بیوتیک از 2 روز قبل از انجام عکس یا اسکن مثانه تا یک هفته بعد افزایش یافته تا خطر پیدایش عفونت ادراری ثانویه به دستکاری، به حداقل رسد. در عکس مثانه، ماده حاجب توسط لوله ای به نام سوند وارد مثانه شده؛ عکس در حال پر شدن مثانه و ادرار کردن گرفته میشود. در اسکن مثانه، ماده رادیواکتیو وارد مثانه میشود. حساسیت اسکن مثانه در تشخیص ریفلاکس بیش از عکس مثانه در حال ادرار کردن است؛ ولی قادر به نمایش جزئيات آناتومی ( ساختار ) مثانه در مقایسه با عکس مثانه در حال ادرار کردن نیست. عکس مثانه در حال ادرار کردن ریفلاکس ادرار، شکل و حجم مثانه و شکل مجرا را نمایش میدهد.
در هنگام انجام عکس مثانه در حال ادرار کردن یا اسکن هسته ای مثانه باید دقت شود که از پر کردن سریع و بیش از حد مثانه پرهیز گردد، تا خطر آسیب مثانه ناشی از انجام آزمایش به حداقل برسد. عکس مثانه در حال ادرار کردن روش انتخابی در ارزیابی و درجه بندی اولیه ریفلاکس ادرار بوده، درحالیکه اسکن مثانه در بررسیهای بعدی ارجح است؛ زیرا در اسکن مثانه مواجهه با اشعه کمتر است. انجام عکس یا اسکن مثانه در زمان عفونت ادراری ممنوع میباشد و باید 2 هفته بین عفونت و عکس فاصله باشد. این تست 45- 30 دقیقه طول میکشد. پس از انجام تست ممکن است کودک تا 2-1 روز در زمان ادرار کردن احساس ناراحتی نماید و لکه های کوچک خون مشاهده گردد. در صورت درد ممتد یا بروز تب با پزشک تماس بگیرید.
علل درخواست عکس یا اسکن مثانه مشتمل برموارد ذیل است:
1- عفونت ادراری تبدار دو نوبت یا بیشتر
2- عفونت ادراری تبدار یک نوبت در حضور یکی از موارد ذیل:
الف- انومالی در سونوگرافی
ب- تب 39 به بالا و میکروب غیر از ای کولی
ج- اختلال رشد کودک یا پر فشاری خون
د. درجه بندی ریفلاکس وزیکویورترال:
ریفلاکس وزیکویورترال بر اساس عکس مثانه در حال ادرار کردن به 5 درجه تقسیم میشود.
درجه 1: ریفلاکس به داخل حالب غیر متسع،
درجه 2: ریفلاکس به داخل لگنچه و کالیس ها بدون اتساع،
درجه 3: ریفلاکس به همراه اتساع خفیف تا متوسط حالب، لگنچه و کالیس ها،
درجه 4: ریفلاکس به همراه پیچ خوردگی حالب، و اتساع لگنچه و کالیس ها، و
درجه 5: ریفلاکس به همراه پیچ خوردگی حالب، و اتساع شدید لگنچه و کالیس ها.
درجات 1 تا 3، درجات پایین و درجات 4 و 5 درجات بالا هستند.
به شکل مراجعه کنید.
اما ریفلاکس بر اساس اسکن هسته ای مثانه به سه درجه خفیف، متوسط و شدید تقسیم میشود. اسکن مثانه برای پایش پاسخ به درمان و عکس مثانه برای اولین ارزیابی به کار میروند.
عکس مثانه نمایانگر ریفلاکس وزیکویورترال درجه 3 راست در یک دختر 4 ساله است
نمای دیفلاکس دو طرفه در سونوگرافی از مثانه
سونوگرافی:
سونوگرافی حساسیت محدودی در تشخیص ریفلاکس دارد و روش انتخابی پایش وضعیت کلیه در گذر زمان است. بعلاوه اختلالان اناتومیک و شواهد اسکار را نشان میدهد. در سونوگرافی از امواج صوتی استفاده میشود و نیازی به پرتوهای یونیزان نیست. سونوگرافی بدون درد است.سونوگرافی سایز کلیه، اتساع لگنچه و کالیس ها، ضخامت بافت کلیه، سنگ کلیه، ضخامت دیواره مثانه، حجم ادرار باقیمانده به دنبال ادرار کردن و …. را نمایش میدهد. سونوگرافی دردناک نیست و معمولأ 20-10 دقیقه طول میکشد. سونوگرافی سریال هر 6 تا 24 ماه یکبار انجام میشود. سونوگرافی معمول قادر به تشخیص ریفلاکس نمیباشد.
اسکن کلیه:
اسکن کلیه از نوع ” دی ام اس آ ” روش انتخابی در ارزیابی بافت سالم و دارای علمکرد کلیه است. اسکن کلیه، آسیب آن را نمایش میدهد. سونوگرافی و اسکن کلیه اغلب نقش مکمل دارند. در صورت مشاهده آسیب کلیه در فاز حاد عفونت ادراری تبدار، اسکن پیگیری کلیه 4 تا 6 ماه بعد جهت اثبات یا نفی اسکار کلیه، تکرار میشود. در ابتدا رگ گرفته میشود، و محلول اسکن داخل رگ تزریق میگردد. به دنبال آن دو تا سه ساعت زمان لازم است تا محلول اسکن به کلیه ها برسد، و در این مدت کودک میتواند بازی کند. پس از دو تا سه ساعت به کمک دوربین مخصوص عکسها گرفته میشود. مدت لازم برای گرفتن عکسها بیست تا سی دقیقه است. در این مدت کودک میباید آرام و بی حرکت باشد. در این راستا ممکن است نیاز به داروی آرامبخش باشد.
سایر بررسیها:
به دنبال تشخیص ریفلاکس، فشار خون بیمار می باید کنترل گردد. درصورت آسیب هر دو کلیه، آزمایش اوره و کراتینین خون درخواست میشود. ادرار از نظر وزن مخصوص، وجود پروتئين و باکتری کنترل میشود. دفع پروتئين در ادرار علامتی دیگر از آسیب کلیه میباشد. خانواده درجه یک از نظر ریفلاکس چک شوند.
ریفلاکس درجه 5 در پسر 2 ماهه در عکس مثانه
اسکن کلیه نشان میدهد که سمت چپ در اثر ریفلاکس شدید کوچک و دچار اسکار شده است
کودکان مبتلا به ریفلاکس از نظر اختلال کارکرد مثانه / روده میباید ارزیابی شوند و تحت درمان قرار گیرند. در صورت وجود اختلال کارکرد مثانه / روده در این بیماران، احتمال آسیب کلیه بیشتر است. علایم اختلال کارکرد مثانه / روده شامل موارد ذیل است:
- تکرر ادرار یا نیاز فوری برای ادرار کردن،
- دیر به دیرادرار کردن،
- خیس کردن در سنین کنترل ادراری،
- درد آلت،
- یبوست، و بی اختیاری مدفوعی.
ریفلاکس وزیکویورترال و سایر ناهنجاریهای سیستم ادراری:
ناهنجاریهای سیستم ادراری که ممکن است همراه ریفلاکس وزیکویورترال وجود داشته باشند شامل تنگی محل اتصال حالب به لگنچه، حالب دوتایی، دیورتیکول مثانه، عدم تشکیل یک کلیه، …. میباشد.
سیر طبیعی ریفلاکس وزیکویورترال:
در عده ای از بیماران ریفلاکس وزیکویورترال اولیه خودبخود برطرف میشود. هرچه شدت ریفلاکس کمتر و سن کودک در زمان تشخیص پایین تر باشد؛ احتمال برطرف شدن خودبخودی بیشتر است. 85% موارد ریفلاکس درجه یک و دو خودبخود برطرف میشوند.
اقدامات درمانی:
هدف از درمان ریفلاکس، پیشگیری از عفونت و آسیب کلیه است. استاندارد درمان ریفلاکس وزیکویورترال، درمان فوری عفونت ادراری و آنتی بیوتیک پیشگیرانه درازمدت در راستای جلوگیری از عفونتهای ادراری بعدی است. دوز آنتی بیوتیک پیشگیرانه نصف دوز درمانی است. عوارض آنتی بیوتیک پیشگیرانه در درازمدت شامل تهوع، استفراغ، درد شکم، و افزایش مقاومت نسبت به آنتی بیوتیک میباشد. توصیه میشود کودکی که آموزش ادرار کردن دیده است؛ هر 3-2 ساعت یکبار ادرار کند. یبوست میباید اصلاح گردد. تغذیه نقشی در پیشگیری از عفونت ادراری ندارد. کشت ادرار هر سه ماه تکرار میشود. ارزیابی های رادیولوژیک به صورت دوره ای انجام میگردد.
در حال حاضر توصیه انجمن اورولوژی آمریکا اینگونه است:
- کودکان زیر یک سال- آنتی بیوتیک پیشگیرانه در موارد عفونت ادراری تبدار یا ریفلاکس وزیکویورترال درجه سه به بالا
- کودکان بالای یک سال همراه اختلال کارکرد مثانه / روده – آنتی بیوتیک پیشگیرانه به همراه درمان اختلال کارکرد مثانه / روده
- کودکان بالای یک سال همراه اختلال کارکرد مثانه / روده – بر اساس نظر پزشک مسؤول ممکن است آنتی بیوتیک پیشگیرانه تجویز شود، اما عفونت ادراری فوری درمان شود.
اندیکاسیون های جراحی عبارتند از: 1- عفونت ادراری تبدار 2- پیدایش اسکار کلیوی 3- عدم پاسخ به آنتی بیوتیک درمانی پیشگیرانه 4- ریفلاکس با شدت بالا 5- عدم بهبود ریفلاکس با گذشت زمان 6- فقدان رشد کلیه 7- آلرژی به آنتی بیوتیک های پیشگیرانه متعدد 8- تمایل به ختم آنتی بیوتیک پیشگیرانه.جراحی موجب کاهش میزان انتقال عفونت از مثانه به کلیه میشود. جراحی اندوسکوپیک و جراحی باز تحت بیهوشی عمومی انجام میشوند.
میزان مؤفقیت جراحی اندوسکوپیک، 85-80% و جراحی باز90-85% میباشد. مدت زمان جراحی اندوسکوپیک حدود نیم ساعت میباشد. بیمار میتواند در همان روز در صورت صلاحدید جراح از بیمارستان مرخص شود. سازمان غذا و دارو آمریکا صرفأ در سال 2001 کاربرد ماده دیفلاکس را برای اصلاح اندوسکوپیک ریفلاکس تأیید نموده است.
ماده دیفلاکس تنها ماده تأیید شده توسط سازمان غذا و دارو آمریکا به همراه سوزن مخصوص
دیفلاکس، ماده ای ژله ای است که از آن در جراحی اندوسکوپیک ( سیستوسکوپیک ) استفاده میشود. دیفلاکس ترکیبی از دو نوع مولکول بنام هیالورونیک اسید و دکسترانومر میباشد؛ که هردو ماده سازگاری با بدن داشته یعنی موجب واکنش جدی در بدن نمیشود. در واقع هیالورونیک اسید به صورت طبیعی توسط بدن تولید میشود. سیستوسکوپ لوله ای کوچک است که دوربین و نور در انتهای مثانه ای آن واقع شده است؛ و به کمک آن داخل مثانه رؤیت میشود.
سایزسیستوسکوپ می باید متناسب با سن کودک و ظریف باشد. ابتدا سیستوسکوپ از طریق مجرا وارد مثانه میشود. سپس دیفلاکس تحت دید مستقیم، به کمک سوزنی مخصوص؛ حجم کمی دیفلاکس در نقطه ای مناسب اطراف سوراخ حالب؛ کاشته میشود. به دنبال کاشته شدن دیفلاکس، سوراخ حالب برجسته شده، به نحوی که مانع از برگشت ادرار از مثانه به کلیه میشود. مدت زمان جراحی اندوسکوپیک کوتاه است و برای بیمار موقتأ سوند گذاشته میشود. درد خفیف در هنگام ادرار کردن به دنبال عمل یافته نرمال است. در صورت تب، درد شدید و استفراغ میباید با پزشک خود تماس بگیرید. مهمترین عارضه جراحی اندوسکوپیک انسداد است که در 5-1% موارد دیده شده و انسداد در 80% موارد گذرا است. در موارد انسداد پایدار ابتدا 6 هفته سوند در حالب گذاشته شده و در صورت عدم پاسخ جراحی باز انجام میپذیرد.
عوارض کوتاه مدت جراحی اندوسکوپیک ناچیز است و مشتمل بر عفونت وخونریزی خفیف از محل ورود سوزن میباشد. در چندین مطالعه بزرگ مشاهده شده است که در 10% موارد به دنبال جراحی اندوسکوپیک هیدرونفروز، عفونت ادراری تبدار، خون شاشی، درد پهلو و استفراغ رخ میدهد؛ که موقت میباشند. گاهی رسوب کلسیم در محل کاشت دیفلاکس چند سال بعد پدید می آید؛ که با سنگ حالب اشتباه میشود. در جراحی اندوسکوپیک نیازبه ایجاد برش جراحی زیر شکم نیست. میزان مؤفقیت به شدت ریفلاکس و تجربه جراح بستگی دارد. سونوگرافی دو هفته پس از عمل انجام میشود. در رابطه با لزوم انجام عکس یا اسکن مثانه پس از عمل اختلاف نظر وجود دارد؛ و عده ای معتقدند فقط در صورت عود عفونت ادراری تبدارانجام شود. جراحی اندوسکوپیک تا 3 بار در برخی مراکز انجام میشود و در صورت عدم پاسخ در این مرحله، جراحی باز توصیه میشود. در برخی مقالات میزان مؤفقیت جراحی اندوسکوپیک پس از 3 بار به 100% رسیده است. البته اختلال کارکرد مثانه / روده نیز نقش بسیار مهمی در شکست جراحی اندوسکوپیک دارد.
دیفلاکس به تدریج تجزیه شده؛ یک برجستگی بافتی از خود برجای میگذارد. هیالورونیک اسید تجزیه میشود، سپس دکسترانومر توسط بافت بدن به تدریج جایگزین میشود. برجستگی بافتی دایمی بوده و مانع از ریفلاکس میگردد.
درمان اختلال کارکرد مثانه / روده به همراه کاشت دیفلاکس، احتمال ابتلای کودک به عفونت ادراری تبدار بعدی را 6 برابر تقلیل می دهد. بهتر است اختلال کارکرد مثانه / روده قبل از جراحی اندوسکوپیک اصلاح گردد.
جراحی باز نیازمند ایجاد برش جراحی زیر شکم است. مدت زمان جراحی باز حدود 3-2 ساعت میباشد. کودک چند روز بستری میباشد؛ ودر این مدت سوند خواهد داشت. به دنبال جراحی باز، فعالیت به مدت 6-4 هفته محدود میشود. به طور شایع پس از عمل باز کودک شما علایمی نظیر اسپاسم مثانه، ادرار خونی، تکرر ادرار و حملات بی اختیاری ادرار خواهد داشت. درصورتی که این علایم مشکل ساز شود، دارویی به نام ” تولترودین” تجویز میگردد. در برخی موارد این علایم 3-2 هفته طول میکشد. به کودک خود اطمینان دهید کنترل ادرار پس از التیام مثانه باز میگردد. در صورت تب، خونریزی بیش از حد از محل برش جراحی، درد شدید،عدم تحمل مایعات، استفراغ مداوم و ناتوانی در ادرار کردن پس از خروج سوند میباید با پزشک خود تماس بگیرید. عوارض کوتاه مدت جراحی باز شامل عفونت و خونریزی است.عوارض درازمدت جراحی باز مشتمل بر تداوم ریفلاکس وزیکویورترال، ریفلاکس وزیکویورترال در سمت مقابل، و تنگی حالب است. انجام جراحی باز درسنین زیر 2 سال به صلاح نبوده و زیر سن یک سال ممنوعیت مطلق دارد. سونوگرافی یک ماه پس از عمل انجام میشود.
در موارد ریفلاکس وزیکویورترال ثانویه، عامل ایجاد کننده میباید برطرف شود. جراحی باز در این موارد به عنوان خط اول درمان توصیه نمیشود.
پیگیری:
توصیه به کنترل سالیانه فشارخون، قد، وزن، آزمایش ادرار، و سونوگرافی میگردد.
پیگیری تصویری با سونوگرافی بوده و در غیاب عفونت ادراری تبدار نیازی به عکس یا اسکن مثانه بعدی نمیباشد. اولین سونوگرافی 2 هفته پس از جراحی و سپس هر 3 ماه میباشد.
آنتی بیوتیک با دوز پیشگیری شبانه تا سن 5 سالگی یا 6 ماه پس از جراحی توصیه میشود. آنتی بیوتیک پیشنهادی سفالکسین با دوز 15 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن هر شب میباشد.