یورتروسل(ureterocele) عبارتست از اتساع کیسه مانند ( بادکنکی ) انتهای تحتانی حالب. یورتروسل یک مشکل مادرزادی است. دستگاه ادراری شامل دو کلیه، دو حالب، یک مثانه و یک مجرا میباشد. ادرار توسط کلیه ها تولید شده و از طریق لوله های باریکی به نام حالب به مثانه انتقال می یابد. سپس ادرار درون عضوی بادکنکی شکل عضلانی، به نام مثانه ذخیره میشود. مثانه به دنبال پر شدن از ادرار، به مغز پیام ارسال میکند. سپس مغز تصمیم میگیرد چه زمان ادرار کردن شروع شود. در هنگام ادرار کردن، ادرار از طریق مجرا تخلیه میگردد. در این حین مثانه منقبض شده و دریچه ادراری شل میشود.
در افراد نرمال، وظایف کلیه ها شامل موارد ذیل است:
- تولید ادرار، دفع اوره و آب اضافی
- حفظ تعادل سدیم، پتاسیم و سایر املاح خون
- تأمین هورمون اریتروپویتین که به خونسازی کمک میکند
- تولید رنین برای کنترل فشار خون
- تولید کالسی تریول برای تأمین کلسیم استخوان
نمای شماتیک یورتروسل در طرف چپ
یورتروسل میتواند در سیستم کلیه واحد(single) یا دوگانه(duplex) پدید آید. درسیستم دوگانه، دو حالب مجزا وارد مثانه میشود. در 80% موارد یورتروسل در سیستم دوگانه است. یورتروسل در یک به ازای هر 4000 تولد دیده میشود. 80% بیماران دختر هستند. در 10-5% موارد یورتروسل دوطرفه است.
تظاهر بالینی:
امروزه اکثر موارد یورتروسل در سونوگرافی دوران جنینی تشخیص داده میشود. گاهی یورتروسل به دنبال ارزیابی عفونت ادراری مشخص میگردد، و برخی اوقات یک یافته اتفاقی در سونوگرافی میباشد. بی اختیاری ادراری گاهی تظاهر بالینی یورتروسل است که صرفأ در دختربچه ها دیده میشود. در دختربچه ها برخی اوقات یورتروسل از طریق مجرای ادراری به سمت بیرون برآمده میشود. سایر علایم بیماری شامل احتباس ادراری، اختلال رشد، درد دوره ای شکم، خون شاشی ( هماتوری [hematuria])، سوزش ادرار(dysuria)، سنگ حالب، و علایم انسداد ادراری است. در صورت آسیب کلیه، احتمال افزایش فشار خون وجود دارد.
ارزیابی رادیولوژیک و آزمایشگاهی:
سونوگرافی معمولأ قادر به تشخیص یورتروسل بوده و اولین روش ارزیابی تصویری سیستم ادراری است. در سونوگرافی از امواج صوتی استفاده میشود و نیازی به پرتوهای یونیزان نیست. سونوگرافی سایز کلیه، اختلالات دستگاه ادراری، اتساع لگنچه و کالیس ها، ضخامت بافت کلیه، سنگ کلیه، ضخامت دیواره مثانه، یورتروسل، حجم ادرار باقیمانده به دنبال ادرار کردن و …. را نمایش میدهد. سونوگرافی دردناک نیست و معمولأ 20-10 دقیقه طول میکشد. در سونوگرافی یک اتساع کیسه مانند؛ حاوی ادرار در داخل مثانه مشاهده میشود. در سیستم واحد، هیدرونفروز ( تورم کلیه ثانویه به تجمع ادرار[hydronephrosis] ) سمت مبتلا و در سیستم دوگانه هیدرونفروز پل فوقانی سمت مبتلا رؤیت میگردد.
“ام آر آی” در تشخیص ساختار پیچیده این ناهنجاری کاربرد دارد. گاهی در ارزیابی رادیولوژیک، از “سی تی اسکن” استفاده میشود. ارزیابی پل فوقانی از نظر عملکرد توسط اسکن هسته ای “دی ام اس آ”؛ و از نظر انسداد توسط اسکن هسته ای “دی تی پی آ” مقدور میباشد.
عکس مثانه(voiding cystourethrogrphy) از نظر ارزیابی برگشت ادراری از مثانه به کلیه و شکل مثانه و مجرای ادراری درخواست میشود؛ چرا که احتمال برگشت ادراری در 25 تا 50 درصد موارد وجود دارد.در کلیه بیماران کامل و کشت ادرار، اوره و کراتینین سرم کنترل میشود.
نمای یورتروسل در سونوگرافی مثانه. به شکل بادکنکی آن توجه فرمایید
اقدامات درمانی:
در نوزادان مبتلا به یورتروسل از بدو تولد آنتی بیوتیک با دوز پیشگیری شروع میشود تا اقدامات تشخیصی تکمیل گردد.هدف از درمان رها شدن از اتساع حالب و عواقب آن است.
علل درمان عبارتند از:
- عفونت ادراری راجعه
- سنگ حالب
- درد شدید
- آسیب کلیه
یورتروسل کوچک و بی علامت تحت پیگیری قرار میگیرد. رویکرد جراحی به موارد ذیل بستگی دارد:
سن کودک
سایز و موقعیت یورتروسل
میزان عملکرد کلیه
وجود و شدت برگشت ادراری از مثانه به کلیه
شدت انسداد
بیماریهای همراه ( خطر بیهوشی )
باید توجه داشت که ممکن است نیاز به جراحی های متعدد باشد. جراحی به دو صورت بسته و باز انجام میشود. به نظر اکثر ارولوژیست های کودکان انجام جراحی باز درسنین زیر 2 سال به صلاح نبوده و زیر سن یک سال ممنوعیت مطلق دارد. جراحی تحت بیهوشی عمومی انجام میشود. در جراحی بسته، منفذی جدید به کمک سیستوسکوپ در انتهای حالب پدید می آید. سیستوسکوپ لوله ای کوچک است که دوربین و نور در انتهای مثانه ای آن واقع شده است؛ و به کمک آن داخل مثانه رؤیت میشود.
سیستوسکوپ نوزاد
سایزسیستوسکوپ می باید متناسب با سن کودک و ظریف باشد. در حالب از سوراخ جدید معمولأ لوله باریکی به نام ” دابل جی استنت” بطور موقت گذاشته میشود؛ تا سوراخ جدید باز بماند. این لوله حدود یک ماه پس از جراحی خارج میشود. مدت جراحی بسته حدود یک ساعت است. گاهی این روش موفق نمیباشد.
گاهی در شرایط اورژانس، نظیر تجمع چرک در داخل کلیه ( پیونفروز[pyonephrosis] )، نیاز هست تا چرک توسط گذاشتن نفروستومی(nephrostomy)، یا ایجاد پیلوستومی(pyelostomy) / یورتروستومی(ureterostomy) به بیرون از سیستم ادراری سر باز کند. نفروستومی لوله باریکی است که تحت هدایت سونوگرافی یا سی تی اسکن به صورت موقت در داخل تجمع چرکی گذاشته میشود تا کودک از شرایط بحرانی خارج شده ، در مرحله بعدی ( حدود یک ماه بعد ) اقدام مقتضی انجام پذیرد.
پیلوستومی / یورتروستومی به کمک جراحی باز ایجاد شده و در آنها جریان ادرار مستقیمأ از لگنچه ( پیلوستومی ) یا حالب ( یورتروستومی ) به پوست، و از طریق منفذی حدود 2 سانتیمتر، تخلیه میشود. پیلوستومی یا یورتروستومی در سنین بالاتر ( ترجیحأ 4 تا 5 سالگی )، همزمان با جراحی اصلی، بسته میشوند.
سایر اقدامات جراحی شامل باز نفرکتومی ( درآوردن نسج کلیه[nephrectomy] ) پل فوقانی در موارد فاقد عملکرد بودن پل فوقانی کلیه، و یا درآوردن یورتروسل و کاشت مجدد حالب در داخل مثانه است. عوارض کاشت مجدد حالب مشتمل بر انسداد حالب و برگشت ادراری از مثانه به کلیه است؛ و مدت جراحی باز 3-2 ساعت میباشد.تصویربرداری های بعدی 6 تا 8 هفته پس از جراحی انجام میشود.
عوارض یورتروسل:
عوارض احتمالی یورتروسل مشتمل برعفونت ادراری راجعه، آسیب مثانه، احتباس ادراری و کلیه میباشد.
نمای یورتروستومی سمت چپ
